OP. DR. ÜLKÜ ÇİÇEK GÖZ KLİNİĞİ VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

  1. Genel bilgiler ve kullanım amacı

Bu başvuru formu Op. Dr. Ülkü Çiçek Göz Kliniği tarafından hazırlanmış olup 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 13’üncü maddesi kapsamında “Veri Sorumlusuna Yapılacak Başvuru” için kullanılır.

Başvuru sahibine, talebinin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde cevap verilir.

  1. Başvuru yolu

Başvurunuzu bu formu doldurarak, bu form haricinde dilediğiniz başkaca bir yazılı metin sunarak veya Kişisel Verileri Korumu Kurulunca belirlenen her türlü yöntemle ve aşağıda yer alan şekillerde gerçekleştirebilirsiniz:

  1. Op. Dr. Ülkü Çiçek Göz Kliniği’nin, “Palmofis Güvenevler Mahallesi, 20. Cadde, Kat: 4, Daire: 8, Yenişehir, Mersin” adresine şahsen, posta ya da kargo yoluyla
  2. Şirketimize ait “ulkuguray@yahoo.com” e-posta adresine (Bu formun imzalı suretini tarayarak)
  3. Şirketimize noter yoluyla
  1. Veri sahibi bilgileri

Adı soyadı

TC No

İletişim adresi

Telefon numarası

E-posta

Faks No

  1. Talep sonucunun iletilmesi

Talebiniz sonucunun size ulaştırılmasını istediğiniz iletişim kanalını işaretleyiniz.

Sonuç E-posta hesabıma gönderilsin

Sonuç adresime postalansın

Sonuç faks olarak iletilsin

  1. Başvuru konusu

Başvuru konunuzu ve talebinizi aşağıya yazabilirsiniz

  1. Veri sahibi beyanı

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.

VERİ SAHİBİ

Adı Soyadı

Başvuru Tarihi

İmza